ESTUDIO COMPARATIVO EN LA TOMA DE MUESTRAS DE LA SECRECION CERVICO-VAGINAL PARA  LA DETECCION DEL CANCER DE CERVIX UTILIZANDO CITOCEPILLO, HISOPO DE ALGODÓN Y ESPATULA DE AYRE

Dr. César T. VELA-VELASQUEZ
1997

RESUMEN

Se estudió prospectivamente extendidos cérvico-vaginales obtenidos con citocepillo, hisopo de algodón y espátula de Ayre, de 1188 pacientes.
A cada paciente se le tomó 3 muestras (una con cada método), alternando el órden de ellos. Las muestras fueron mezcladas al azahar y al momento del estudio citológico desconocíamos tanto el método utilizado como la paciente. Al final de la investigación se tabuló los resultados.

Las muestras obtenidas con citocepillo fueron superiores a las de la espátula de Ayre y al hisopo de algodón en la obtención de contenido endocervical (59.4%, 27.7% y 26.1% respectivamente), pero los 3 métodos de obtención de muestra tuvieron alta incidencia de extendidos gruesos y/o hemáticos (36%, 34% y 25% respectivamente).

Las muestras obtenidas con citocepillo fueron superiores a las obtenidas con el hisopo de algodón o espátula de Ayre en la detección de ASCUS, CARCINOMA y DISPLASIA ENDOCERVICAL (p<0.05); pero no hubo diferencia estadística significativa en las citologías con AGUS, Lesión Intraepitelial de Bajo Grado, Lesión Intraepitelial de Alto Grado, ni en las citologías negativas pero con presencia del Virus del Papiloma Humano (p>0.05).

Sugerimos mejorar la técnica del extendido para disminuir al máximo la presencia de extendidos gruesos y/o hemáticos, así como también el uso de citocepillo en pacientes >= 30 años de edad,donde la frecuencia de neoplasias epiteliales en nuestro estudio fue del 93%.

INTRODUCCION

El cáncer de cérvix tiene alta incidencia en todo el mundo, especialmente en países en desarrollo, por ello la importancia del diagnóstico precoz y oportuno es vital para el tratamiento y seguimiento de la paciente.

Una de las causas de falsos negativos se debe a la falta de contenido endocervical en la muestra, por ello, el uso del citocepillo para la obtención de muestra tiende a generalizarse cada vez mas (21, 22, 27, 28); pero hay otros estudios que demuestran que a pesar que mejora la presencia de contenido endocervical no hay diferencia estadística significativa para la detección de neoplasia epitelial cuando lo comparan con otros métodos (5, 8, 13, 15, 25).
 
El costo del citocepillo es aproximadamente 11 veces mas que la espátula de Ayre o el hisopo de algodón, lo que incrementa el costo del diagnóstico citológico, por ello el presente estudio tiene como finalidad observar si se justifica o nó el uso del citocepillo, evaluando si hay diferencia estadística significativa con las muestras obtenidas con el hisopo de algodón y espátula de Ayre en la detección de neoplasia epitelial de cérvix.

MATERIAL Y METODOS

Se estudiaron prospectivamente durante Febrero y Marzo de 1998, 1188 pacientes provenientes de las Clínicas Ramón Castilla, Luis Negreiros, Alberto Sabogal, Antonia Moreno y Fiori. El número de pacientes de cada Clínica fue la siguiente:

                               Castilla                                  526  (44.3%)
                               Negreiros                              257  (21.6%)
                               Sabogal                                 217  (18.3%)
                               Antonia Moreno                 119  (10%)
                               Fiori                                         69 (5.8%)

A cada paciente se le tomaron 3 muestras: 1 con citocepillo (en un extremo tiene el cepillo para endocérvix y en el otro semejante a la espátula de Ayre para el exocérvix), 1 con espátula de Ayre y otra con hisopo de algodón. El orden del método utilizado para la toma de la citología cérvico-vaginal  fue al azahar, es decir, si en una paciente se tomaba con el orden de citocepillo-espatula de Ayre-hisopo, la siguiente paciente se alteraba el orden, pudiendo  ser hisopo-espatula de Ayre-citocepillo, y así sucesivamente se alternaba constantemente, evitando de este modo favorecer a alguno de los 3 métodos de toma de muestra.
La muestra obtenida con cada método se extendía en una lámina portaobjetos, se fijaba con laca de cabello y era remitido al Servicio de Anatomía Patológica de la Clínica Alberto Sabogal con su respectiva hoja de información clínica que en la parte superior señalaba el método utilizado.
Como a cada paciente se le tomó 3 láminas de extendido cérvico-vaginal, hicieron un total de 3564 láminas estudiadas.
Al llegar al laboratorio de Patología, el personal técnico mezclaba todas las láminas (para evitar que las 3 láminas de cada paciente tenga número correlativo) y registraban el mismo número citológico correspondiente tanto en la parte  superior desglosable  (donde era registrado el método utilizado por el clínico) como en el formato restante;  coloreaban con la técnica de Papanicolaou, entregándonos la lámina con la solicitud y archivaba la parte desglosable hasta finalizar el estudio de todas las láminas del presente trabajo de investigación, de éste modo, al observar la lámina desconocíamos tanto el método utilizado como la paciente.
No entraron al estudio comparativo cuando alguna de las láminas de la paciente era inadecuada (en relación a la celularidad) para la evaluación citológica; asimismo, cuando los extendidos presentaban dudas del método utilizado.
Se ha considerado un extendido óptimo cuando la celularidad es igual o mayor al 10% de la superficie de la lámina ( 29 ); asimismo, se consideró extendido subóptimo cuando la celularidad era menos del 10% pero que de acuerdo al patólogo y por la información clínica se consideró  para un diagnóstico citológico.
Se considera extendido hemático a la presencia de  hematíes de moderada-abundante. Consideramos extendido grueso a la presencia moderada-abundante de células superpuestas que impiden la visualización celular individual.

Se ha utilizado la clasificación de Bethesda ( 29 ) para la categorización de las anormalidades de las células epiteliales como el ASCUS (células epiteliales escamosas de significado indeterminado), AGUS (células glandulares de significado indeterminado),  Lesión Intra Epitelial (LIE) de Bajo Grado  (se incluyen a la displasia leve o NIC 1), LIE de Alto Grado (displasia moderada o NIC 2, displasia severa   y carcinoma in situ o NIC 3) y CARCINOMA (referido al carcinoma micro-invasivo o al invasor). Hemos utilizado DISPLASIA ENDOCERVICAL para referirnos a las citologías que perteneciendo a la categoría de AGUS muestran cambios displásicos de las células endocervicales (sin evidencia concomitante de patología inflamatoria u hormonal) pero sin llegar hacer adenocarcinoma.

El diagnóstico final que sirve como Prueba Standar para comparar los diagnósticos de los 3 extendidos cérvico-vaginales, se basa en la síntesis de los tres diagnósticos, por ejemplo, si uno de los extendidos diagnosticaba lesión intraepitelial de alto grado y los 2 extendidos restantes son negativos, entonces el diagnóstico final se toma como positivo a lesión intraepitelial de alto grado. 

Para el análisis estadístico se ha utilizado la prueba de Mc-Nemar y la  Prueba Binomial (una cola) ( 10 ).

RESULTADOS

El grupo de edades de las pacientes que entraron al estudio comparativo se muestra en la tabla I:

La presencia de células endocervicales y/o de metaplasia epidermoide  de las 1188 pacientes estudiadas se muestran en la tabla II:

En relación a la celularidad del extendido:
Con citocepillo  las muestras óptimas fueron 547 (46%), óptimas y gruesas  147 (12.4%), óptimas y hemáticas 128 (10.8%), óptimas gruesas y hemáticas 47 (4%). Las muestras subóptimas fueron 217 (18.3%), subóptimas y gruesas 15 (1.3%), subóptimas y hemáticas 84 (7.1%), subóptimas gruesas y hemáticas 3 (0.3%).
Con la espátula de Ayre las muestras óptimas fueron 597 (50.3%), óptimas y gruesas 225 (18.9%), óptimas y hemáticas 93 (7.8%), óptimas gruesas y hemáticas 24 (2%). Las muestras subóptimas fueron 189 (15.9%), subóptimas y gruesas 19 (1.6%), subóptimas y hemáticas 35 (2.9%), subóptimas gruesas y hemáticas 6 (0.5%).
Con el hisopo de algodón las muestras óptimas fueron 405 (34.1%), óptimas y gruesas 92 (7.7%), óptimas y hemáticas 53 (4.5%), óptimas gruesas y hemáticas 10 (0.8%). Las muestras subóptimas fueron 488 (41.1%), subóptimas y gruesas 33 (2.8%), subóptimas y hemáticas 104 (8.8%), subóptimas gruesas y hemáticas 3 (0.3%).
La  tabla III  muestra el   diagnóstico final y los obtenidos con los 3 métodos de la toma de muestra:

La  tabla IV presenta los diagnósticos citológicos de las muestras obtenidas con citocepillo, espátula de Ayre e hisopo de algodón en las 76 pacientes cuya citología fue positiva a neoplasia epitelial (LIE de Bajo Grado, LIE de Alto Grado, Carcinoma y Displasia endocervical)

De las 827 pacientes con citología negativa, 87 (10.5%) tenían cambios epiteliales benignos, siendo el mas frecuente la metaplasia epidermoide; 47 (5.7%) tenían cambios epiteliales benignos y patología inflamatoria; 272 (32.9%) tenían patología inflamatoria (bacteriana, tricomonas, monilias, clamidias) y el restante 421 pacientes (50.9%) no presentaban alteraciones.

De las 241 pacientes con citología ASCUS, 137  (56.8%) estaban asociados a patología inflamatoria, las restantes  104 (43.2%) no evidenciaban otros hallazgos citológicos.

Así mismo, de los 25 casos de AGUS, 5 (20%) estaban asociados a patología inflamatoria.

Con relación a las 23 citologías de LIE de Bajo Grado, 22 (95.7%) estuvo asociado al virus del papiloma humano.

De las 41 pacientes con  citología LIE de Alto Grado, 40 (97.6%) tuvieron   Displasia Moderada (NIC 2)    o Displasia Severa (NIC 3), y 1 (2.4%)  tuvo  Carcinoma in situ. Asimismo las citologías de  9 (22%) y 1 (2.4%) pacientes con LIE de Alto Grado tuvieron asociación con los  virus del papiloma humano y herpes respectivamente.

El grupo de edades de las pacientes cuya  citología tuvieron  alteraciones neoplásicas se muestran en la  tabla V:

La detección de las  pacientes con citología ASCUS, AGUS, LIE de Bajo Grado, LIE de Alto Grado, Carcinoma y Displasia Endocervical, se muestran en las Tablas VI, VII, VIII, IX, X y XI respectivamente.

La detección de las 19 pacientes con citología negativa a células neoplásicas pero con presencia del Virus del Papiloma Humano se muestra en la Tabla XII.

DISCUSIÓN

La presencia de elementos celulares de endocervix es importante para mejorar la detección del cáncer de cérvix, en el presente estudio, el citocepillo fue el mejor método de obtención de muestra  ya que en el 59.4% se obtuvo elementos endocervicales, superiores a la espátula de Ayre e hisopo de algodón (27.7% y 26.1% respectivamente); el porcentaje de contenido endocervical en nuestro estudio con citocepillo concuerda con el 64.7% encontrado por Koike (16), pero es inferior a otras investigaciones que reportan en promedio 90% de contenido endocervical (12, 14, 17, 23, 24), esto quizá se deba  a que en nuestra investigación como a cada paciente se tomaron 3 extendidos, cada vez que se usaba un método quedaba menos células exfoliadas para el siguiente y menos aún para la tercera muestra, en cambio en los otros trabajos se tomaron 1 extendido por cada paciente.

Asímismo, la calidad del extendido es importante en la detección del cáncer de cérvix, ya que un extendido grueso y/o hemático puede deficultar e incluso desplazar a las células epiteliales de la lámina, es por ello que las investigaciones actuales tienden a obtener extendidos en capa fina y exenta de sangre  (7, 11, 19, 20, 30). Por lo anterior, si analizamos los extendidos obtenidos en relación a la celularidad, en nuestro estudio el citocepillo y la espátula de Ayre fueron superiores al hisopo de algodón en cuanto a la celularidad óptima (73%, 79% y 47% respectivamente); pero si tomamos en cuenta si el extendido fue grueso y/o hemático, el citocepillo, la espátula de Ayre y el hisopo de algodón, la tercera parte son gruesas y/o hemáticas (36%, 34% y 25% respectivamente), lo que constituye un factor importante de falsos negativos.

Creemos que nuestra Prueba Standar para los diagnósticos citológicos es confiable, puesto que observamos por ejemplo que nuestro 69.6% de citologías negativas está en armonía con estudios hechos con sistemas computarizados como el de Buckner que dan un 71% de citologías negativas (4); o también nuestro 1.6% de incidencia de Virus del Papiloma Humano concuerda con el 1.2% de Baloch (2).

En relación a las pacientes con citología de ASCUS, aplicando la Prueba de Mc Nemar, las muestras obtenidas con citocepillo fueron superiores a las de la espátula de Ayre y el hisopo de algodón en la detección de dicha anormalidad epitelial, puesto que existe diferencia estadísticamente significativa con los dos últimos métodos referidos (p<0.01). En relación al AGUS no existe diferencia estadísticamente significativa entre las muestras obtenidas con citocepillo y espátula de Ayre,  o entre el citocepillo e hisopo de algodón (p>0.05). A pesar que el ASCUS y el AGUS no implica necesariamente  neoplasia epitelial puesto que muchas citologías en éstas categorías se deben a cambios temporales debido a patologías inflamatorias, es importante la detección porque existe un alto porcentaje que varía entre el 15%-60% que  corresponden a lesiones neoplásicas intraepiteliales e incluso de carcinoma invasor (1, 6, 9, 18, 26), por lo que implica seguimiento de la paciente. Lo anterior se observa al analizar la Tabla IV, donde de las 76 citologías positivas a neoplasia epitelial se diagnosticaron como ASCUS o AGUS en el 14.5%, 18.4% y 17% de las muestras obtenidas con el citocepillo, espátula de Ayre e hisopo de algodón respectivamente.

En relación al LIE de Bajo Grado, LIE de Alto Grado y en la detección del Virus del Papiloma Humano, al comparar las muestras obtenidas con citocepillo vs. espátula de Ayre, o citocepillo vs. hisopo de algodón o espátula de Ayre vs. hisopo de algodón, aplicando la Prueba de Mc Nemar no encontramos diferencia estadística significativa entre ellos (p>0.05), por lo que podemos concluir que para estas categorías de diagnóstico citológico no existe preferencia para alguno de los 3 métodos en mención.
En relación a las pacientes cuya citología revela CARCINOMA, al comparar las muestras obtenidas con citocepillo vs. espátula de Ayre y citocepillo vs. hisopo de algodón, aplicando la Prueba Binomial (una cola) encontramos que hay diferencia estadística significativa a favor del citocepillo (p<0.05). Lo anterior sucede también cuando evaluamos la DISPLASIA ENDOCERVICAL, ya que aplicando la Prueba Binomial (una cola) la diferencia es estadísticamente significativa (p<0.05) a favor de las muestras obtenidas con citocepillo frente a las de la  espátula de Ayre o al hisopo de algodón.

Finalmente, creemos que la presente investigación sugiere 2 conclusiones importantes:
1ro-         Se debe hacer hincapié al personal de Gineco-Obstetricia sobre la importancia de obtener un buen extendido cérvico-vaginal, puesto que la tercera parte de ellos son gruesos y/o hemáticos, ya que es un factor de falsos negativos y al mejorar dichos extendidos mejorará nuestra detección de neoplasia cervical sin incrementar costo alguno al estudio citológico, puesto que un extendido grueso y/o hemático básicamente es un error de quién toma la muestra (3).
2do-        A pesar de que no existe diferencia estadística significativa entre las muestras obtenidas con  los tres métodos cuando nos referimos a las neoplásicas intraepiteliales, ni en los casos de AGUS, es importante el uso del citocepillo especialmente entre las pacientes >=30 años de edad (donde la frecuencia de neoplasias epiteliales en nuestro estudio fue de 93%) puesto que nuestros resultados han demostrado la superioridad de las muestras obtenidas con citocepillo en relación a los otros  dos  métodos cuando nos referimos a la detección de citologías de ASCUS, CARCINOMA y DISPLASIA ENDOCERVICAL,  por lo que el incremento del costo del estudio citológico con el uso del citocepillo se justifica si comparamos con el costo que produce a nuestra Institución cada paciente con cáncer de cérvix.

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