Al comparar el Valor del Indice de Maduración en mujeres menopáusicas cuya última relación fue <=10 dias vs. >10 dias, encontramos diferencia estadística significativa (p<0.05) a favor de las primeras

 

INTRODUCCION

La citología hormonal es muy importante para estudiar la interacción hormonal femenina durante todas las etapas de la vida de la mujer, además de ser de bajo costo, eficiente y rápido (8).
El dosaje sérico de estrógeno y progesterona en una paciente que esté en el rango normal, no necesariamente implica que el órgano blanco responda adecuadamente a dichos niveles séricos, en cambio, con la citología hormonal, podemos evaluar directamente si esos niveles hormonales es el adecuado para la paciente, ya que la respuesta celular es la que finalmente determina si es el adecuado.
Existen varios índices para el estudio del colpocitograma; coincidimos con Meisels (7) que el Valor del Indice de Maduración (VIM) es el más práctico, puesto que incluye en el estudio a los 3 tipos de células: superficial, intermedia y parabasal; en los otros índices sólo se toman en cuenta las células superficiales e intermedias, además de que cuando hay una inadecuada técnica de coloración inhabilita dicho estudio.
En los Servicios de Anatomía Patológica de nuestro país observamos que las solicitudes de  colpocitogramas son poco frecuentes hasta casi inexistentes en algunos lugares, creemos debido básicamente a la falta de parámetros de normalidad (en la literatura se refieren básicamente a valores medios y no intervalos de confianza) y desconocimiento sobre el  aprovechamiento que se puede hacer uso de la inmensa cantidad de muestras cérvico-vaginales que se realizan en todos los centros de despistaje de cáncer de cérvix.
Los objetivos del presente estudio son:  observar si existen "fases del ciclo citohormonal" en mujeres en edad fértil (los estudios de Meisels [1] se han referido al promedio de todo el ciclo), si el dispositivo intrauterino  modifica  el VIM, cual es el intervalo de confianza al 95% del VIM en el embarazo, en la madre lactante y en la menopaúsica; si las relaciones sexuales, el número de embarazos y la menarquia influencia  el VIM.

 

 

MATERIAL Y METODOS

Se hizo un estudio prospectivo citohormonal  durante Octubre de 1997 con muestras de secreción cérvico-vaginal proveniente del despistaje de cáncer de la Clínica Francisco Pizarro y estudiadas en el Servicio de Anatomía Patológica de la Clínica Alberto Sabogal-ESSALUD-Callao.
Las láminas fueron coloreadas con la técnica de Papanicolaou, luego de hacer el diagnóstico citológico para el despistaje de cáncer de cérvix, se excluyeron las láminas de las pacientes que presentaron:

Luego de la depuración, quedaron las láminas de 277 pacientes, las que fueron mezcladas al azahar y rotuladas con otra numeración por el personal técnico, siendo  entregadas al Patólogo para el diagnóstico citológico hormonal (es decir, al momento del diagnóstico desconocíamos la información clínica de la paciente).
Las pacientes estudiadas fueron agrupadas en :

Para hallar el VIM  se utilizó el componente exocervical de la muestra.
Utilizamos las características convencionales para diferenciar las células, es decir:

Se contaron 100 células al azahar y se multiplicaron con el factor sugerido por Meissels (5), es decir:

El VIM es la suma de los tres productos obtenidos.
Se evaluaron las curvas de las medias de los 5 grupos poblacionales y se establecieron los intervalos de confianza al 95%.
Se evaluó en mujeres menopaúsicas la relación del VIM con la última relación sexual, inicio de relaciones sexuales, menarquia y con el número de embarazos.
El análisis estadístico se hizo con el paquete informático SPSS 7.5, utilizando ANOVA y la T de Students.

 

RESULTADOS

La distribución de las 277 pacientes fueron:

En la Figura 1 se observa el valor medio y el intervalo de confianza en los 5 grupos poblacionales.

 

             Fig. 1: Media e intervalo de confianza al 95% del Valor del Indice de Maduración en 277 pacientes divididas en 5 grupos poblacionales
 
                   * Valor del Indice de Maduración

Al comparar las medias del VIM entre los grupos CO-RN vs. DIU, se halla diferencia estadística significativa (p< 0.05).
En la Figura 2  se observa el comportamiento del VIM durante los días del ciclo de las mujeres de CO-RN.

                        Fig. 2: Curva de la media del Valor del Indice de Maduración en
                                      87 pacientes de Ciclo Ovulatorio-Régimen Natural

                   * Valor del Indice de Maduración

Al observar la curva de la media del VIM de la Figura 2, se estableció 4 fases del ciclo citohormonal: 1 a 10 días, 11 a 14 días, 15 a 20 días y de 21 a 28 días.

Los intervalos de confianza al 95% y la comparación entre CO-RN vs. DIU se observan en la Tabla I.
              TABLA I: Intervalo de confianza  y significancia estadística en mujeres con ciclo ovulatorio de régimen natural y usuarias del dispositivo intrauterino.

* VIM: Valor del Indice de Maduración
** CO-RN: Mujeres con Ciclo Ovulatorio-Régimen Natural
*** DIU: Mujeres usuarias del dispositivo intrauterino

En la Figura 3 se observa  la tendencia de la media y el intervalo de confianza al 95% de las mujeres CO-RN y DIU.
En el grupo DIU encontramos, que de las 12 pacientes que estuvieron en la cuarta fase del ciclo citohormonal, 4 tuvieron el VIM <=54 y de las restantes 8 el VIM fue >=60.
En la Tabla II, se observan las medias, intervalo de confianza al 95% y la significancia estadística de los grupos de Gestantes y Menopáusicas:

 

Fig. 3: Tendencia de la media y el intervalo de confianza por fases del ciclo citohormonal en mujeres de: A- Ciclo Ovulatorio-Régimen Natural,                                B- Usuarias del dispositivo intrauterino

A

B

 

En las 7 madres lactantes se obtuvo una media del VIM de 44.4 y el intervalo de confianza al 95% fue: 27.7 a 61.

En el grupo de menopáusicas, se hallo diferencia estadística significativa (p<0.05) del VIM entre los subgrupos de <= 2 años vs. > 5 años; en los otros subgrupos (que aparecen en la Tabla II) no hubo diferencia estadística significativa (p>0.05). En éste grupo también se evaluó la significancia estadística de la relación del VIM con la menarquia, inicio de relaciones sexuales y el número de embarazos, no hallándose diferencia estadística significativa (p>0.05).
Para evaluar el VIM con la última relación sexual se tomaron 50 pacientes menopáusicas (con las restantes del grupo no teníamos dicha información), hallándose diferencia estadística significativa (p<0.05) entre las que tuvieron relaciones sexuales <=10 días vs. >10 días (sus medias fueron 22.3 y 6.9 respectivamente).

 

DISCUSION

Al observar la curva del VIM en CO-RN, podemos deducir que la respuesta celular del accionar de los estrógenos séricos es en promedio a los 6 días (coincidimos con Boschann [7]), ya que en el día 12 del ciclo se produce el pico de estrógenos (la progesterona está en su nivel inferior) y en el día 18 se produce un pico del VIM, posteriormente cae por el efecto antagónico del pico de la  progesterona a pesar que los estrógenos séricos vuelve a tener otro pico en el día 24. Lo anterior confirma que el VIM es una resultante del accionar de los estrógenos y progesterona, lo que conlleva a las 4 fases del ciclo citohormonal que hemos encontrado en nuestra investigación.

Al observar la Tabla I y la Figura 3, encontramos que el VIM en CO-RN vs. DIU, no tiene diferencia estadística significativa en las 3 primeras fases del ciclo citohormonal, pero si en la 4ta. (21-28 días), donde es altamente significativo (p<0.01), y esto probablemente se debe al elevado nivel de estrógenos que se sucede desde el primer día de la fecundación (en las 3 primeras fases el nivel hormonal femenino es similar en los 2 grupos),  haciendo que el VIM se eleve a su máximo pico. Lo anterior sería la manifestación morfológica del estado de "aborto crónico" que sucede en el grupo DIU. De las 12 pacientes, 8 del grupo DIU de la cuarta fase del ciclo citohormonal tuvieron el VIM mayor al valor máximo del intervalo de confianza de su contraparte CO-RN, lo que implica que se produciría embarazos en el 75% de las pacientes usurias del dispositivo intrauterino.

En mujeres gestantes, es importante resaltar que es el grupo mas homogéneo de los 5 grupos estudiados (Figura 1), donde la media y el intervalo de confianza al 95% es prácticamente la misma en los 3 trimestres (Tabla II). Lo anterior conlleva la importancia del VIM en el seguimiento de la gestación y en sus complicaciones, puesto que es un valor cuya menor desviación traduce una alteración (por ejemplo un aumento estaría en relación a una amenaza de aborto, una disminución marcada traduce muerte fetal [1, 6]). El VIM que hemos encontrado en este grupo de gestantes difiere al de Meisels (3), probablemente por que en sus investigaciones (igual sucedió con mujeres de ciclo ovulatorio y menopáusicas) utilizó 5 subtipos celulares con 5 factores distintos, pero que posteriormente el mismo investigador acepta usar el VIM con tres tipos celulares y con los factores  descritos anteriormente (2).

En el grupo de madres lactantes, el intervalo de confianza al 95% del VIM es muy amplio, lo que  podría estar en relación al nuevo orden de la interacción  hormonal donde la prolactina tiene una importante presencia.

Nuestros hallazgos del VIM en la menopausia está en concordancia con la tendencia encontrada por Meisels (4), ya que disminuye conforme aumenta los años de la menopausia, lo cual es evidente en nuestra investigación con la diferencia estadística significativa (p<0.05) entre menopáusicas =<2 años vs. menopáusicas >5 años. El VIM que hemos encontrado pueden ser útiles para el tratamiento de los transtornos de la menopausia (osteoporosis, transtornos neurovegetativos de causa hormonal, etc.).

Nuestros hallazgos permite deducir que el inicio de relaciones sexuales, la menarquia y el número de embarazos no influencia significativamente al VIM.
Para analizar el efecto de la última relación sexual, tomamos al grupo de menopáusicas porque es el único grupo de los 5 estudiados que no tiene fluctuaciones hormonales marcadas. Cabe señalar que encontramos diferencia estadística significativa (p<0.05) entre menopáusicas cuya última relación sexual fue =<10 días vs. >10 días; lo que significa  que las relaciones sexuales ejerce un efecto de incremento del VIM,  lo que implicaría por tanto un efecto positivo en los niveles de estrógenos séricos, lo que sería importante investigar para confirmar nuestra evidencia citohormonal. Lo anterior tiene importancia como una evidencia de que las relaciones sexuales pueden servir en el tratamiento de las complicaciones menopáusicas.

Es importante remarcar, que el estudio del colpocitograma se puede realizar hasta en la posta mas alejada y con pocos recursos (el dosaje sérico de estrógenos y progesterona se hacen en hospitales de nivel III a más, son costosos y con frecuencia existe el problema de la falta de reactivos). Además se puede saber el estatus citohormonal anterior de la paciente revisando las láminas de su despistaje de cáncer de cérvix anteriores, puesto que los únicos factores que inhabilitan este estudio es la presencia de patología inflamatoria y la distopía uterina.
El VIM aunado al examen clínico da una idea certera de cómo está la interacción hormonal femenina, sirviendo por ejemplo para la evaluación de problemas de infertilidad, seguimiento de la gestación y sus complicaciones, buscar la dosis de hormonoterapia específica para la paciente en la menopausia, es decir, regular dicha dosificación evitando dar en exceso o en defecto (para lo cual la evidencia citohormonal es concluyente).

Finalmente, creemos que nuestro aporte va a llenar el vacío que existía en la valoración cuantitativa citohormonal del VIM, en los diferentes estadíos fisiológicos de la paciente. Creemos además que se debe aprovechar al máximo el estudio citohormonal, puesto como se dijo anteriormente, es rápido, de bajo costo, eficiente y sobre todo, se puede realizar hasta en los centros médicos de nivel I.

 

BIBLIOGRAFIA

1.-Meisels A.: "Computed Cytohormonal Findings in 3,307 Healthy Women"
Acta Cytol 9: 328-333, 1965.

2.-Meisels A: "The Maturation Value"
Acta Cytol 11: 249, 1967.

3.-Meisels A, Dubreuil-Charrois M.: "Hormonal Cytology During Pregnancy"
Acta Cytol 10: 376-382, 1966.

4.-Meisels A.: "The Menopause: A Cytohormonal Study"
Acta Cytol 10: 49-55, 1966.

5.-Vela Velásquez CT, Mendoza Rojas N.: "Diagnóstico Citológico y Gram de la Vaginosis Bacteriana".
Rev Med IPSS 4: 53-58, 1995.

6.-Von Haam E.: "The Cytology of Pregnancy"
Acta Cytol 5: 320-329, 1961.

7.-Wied Gl, Boschann HW, Ferin J, Frost JK, Luksch F, Meisels A, Montalvo-Ruiz L, Terzano G, Teter J and Wachtel E.: "Symposium on Hormonal Cytology"
Acta Cytol 12: 87-127, 1968.

8.-Wied GL, Bibbo M, Keebler CM, Koss LG, Patten SF and Rosenthal DL.: "Compendium on Diagnostic Cytology" Tutorial of Cytology-Eighth Edition- Chicago-Illinois.
USA - pag. 55, 1997.